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医疗纠纷申请调解书怎么写

2019-08-14 18:16:47来源:励志吧0次阅读

医疗纠纷申请调解书怎么写?

经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和的情况下自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方:三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

患者同医疗机构发生医疗纠纷后,双方往往很难自行协商解决,这时医疗纠纷调解是派上了用场。患者可以向卫生行政部门申请调解,这时要提交一份纠纷调解申请书,来表达自己的主张。按照规定

,调解申请应当是书面形式,那么医疗纠纷申请调解书怎么写?下面我们通过一篇范文具体了解下吧。

一、医疗纠纷申请调解书怎么写?

医疗纠纷调解申请书(患方)

1、患方当事人基本情况

患者姓名

性别

年龄

身份证号

家庭住址

2、申请调解的纠纷事实: 某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎×××× ,导致患者××××。

3、申请调解的争议要点及理由:

针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失

4、申请调解的赔偿金额:

本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请 某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人:患者姓名

申请日期:某年某月某日

二、医疗纠纷行政调解如何进行?

发生的赔偿等民事争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故登记以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。

已确定为医疗事故的,卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求,可以进行调解。调解时,应当遵循当事人双方自愿原则,并应当依据《医疗事故处理条例》的规定计算赔偿数额。经调解,双方当事人就赔偿数额达成协议的,制作调解书,双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的,卫生行政部门不再调解。

通过上面这篇范文,我们应该对医疗纠纷申请调解书怎么写有了初步了解。按照规定,患者在医疗纠纷调解申请书中,要写清双方信息,如实描述医疗纠纷产生过程及原因,并提出要求调解的事项及申请调解的赔偿金额。卫生行政部门会本着双方自愿的原则展开调解,如果达成一致意见,则双方会签署一份调解协议。

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